Wetenschap heeft de zorg verbeterd maar het is te ver doorgeschoten, zegt de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving.

Een arts behandelt een patiënt niet zomaar op basis van gewoonte of ervaring maar op basis van wetenschappelijk bewezen methoden. Of het nu gaat om heup-operaties of kankertherapieën, de behandeling is ‘evidence based’. Dat wil zeggen dat de beroepsgroep van artsen medische richtlijnen hebben opgesteld na grondige evaluatie van de wetenschappelijke literatuur over wat de beste behandeling is voor een bepaalde ziekte.
Maar die aanpak levert niet altijd de best mogelijke zorg voor deze patiënten op. Dat is de verrassende conclusie van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) in een adviesrapport dat maandag verscheen. De zorg in Nederland is doorgeschoten in het werken volgens onderbouwde richtlijnen, vindt de Raad. Ze noemt het zelfs „een illusie” dat met bewezen effectiviteit de beste zorg geleverd kan worden.

„Goede zorg is vooral een kwestie van hart en ziel, en niet alleen van verstand”, zegt Jan Kremer, lid van de RVS en hoogleraar patiëntgerichte innovatie aan Radboudumc in Nijmegen. Een arts moet ook rekening houden met het verhaal van de patiënt. „In Zeeuws-Vlaanderen zal goede zorg iets anders inhouden dan in Amsterdam”, zegt Kremer. „Puur afrekenen op uniform bewijs staat een goede medische besluitvorming in de weg.”

Het RVS-rapport Zonder context geen bewijs – de illusie van evidence-based practice gaat daarmee tegen de trend in; in de laatste decennia zijn juist steeds meer behandelingen ‘evidence based’ geworden. En in het spoor van die richtlijnen zijn er ook zijn kwaliteitsnormen en volume-normen gekomen in de zorg.

Maar het paradigma van de ‘evidence-based zorg’ kraakt nu, zegt Kremer: „Dat maakt iedere arts of zorgverlener dagelijks mee. Het geeft een te reductionistische kijk op wat de beste behandeling is. Geneeskunde is geen kwantitatief biomedisch vak, het gaat ook om het leven zelf. De aanname dat voldoende bewijs zaligmakend is voor goede zorg, klopt gewoon niet.”

Kremer geeft een voorbeeld:

"Voor een kankerpatiënt van 45 is een zware kuur die de vijfjaarsoverleving verbetert de moeite waard, maar iemand met de dezelfde soort kanker van 80 is misschien al bezig met afscheid nemen. Voor zo’n patiënt is het belangrijker om pijnloos en in rust thuis te sterven, dan een net iets effectievere behandeling te krijgen."

Het streven naar een goede wetenschappelijke onderbouwing heeft de kwaliteit en veiligheid van de zorg sinds de jaren tachtig wel aanzienlijk verbeterd, vindt ook Kremer. Maar er is een keerzijde zegt hij. Artsen hebben weliswaar de vrijheid om een patiënt anders te behandelen dan volgens het standaardprotocol, maar tegelijkertijd verlangen zij ook naar een houvast in wat goed is om te doen. Als ze te strak volgens de richtlijn werken, zal de zorg niet optimaal zijn.

Grove versimpeling

Bestuurders en verzekeraars houden de richtlijnen in de zorg nog veel sterker in de greep, zegt Kremer.

"Hoe verder van de patiënt af, hoe verder het menselijke aspect uit beeld raakt. Met al die gefundeerde richtlijnen, worden de resultaten ineens kwantitatief beoordeeld. Verzekeraars kopen zorg in op basis van de richtlijnen, en zorginstellingen worden beoordeeld op kwaliteitsindicatoren die eigenlijk een grove versimpeling van de werkelijkheid zijn."

Verpleeghuizen, bijvoorbeeld, die moet je niet allemaal langs dezelfde lat leggen, vindt Kremer. Het zegt te weinig over of er echt optimale zorg wordt geleverd. Dat moet anders vindt hij: „Hoe goed je het ook doet, het blijft altijd een probleem om wetenschappelijk bewezen behandelingen te vertalen naar individuen. De context bepaalt vaak ook wat de juiste zorg is. Veel belangrijker is daarom wat er in zorgorganisaties wordt geleerd, of ze jaarlijks verbeterplannen hebben.”

De reacties die Kremer tot nu ontving zijn wisselend. "Artsen zijn positief, maar er is een groep die zegt: dit doen we al lang, waar hebben jullie het over? En er zijn anderen die bijna boos reageren: dit mag niet, want als de we de evidence-based richtlijnen loslaten gaat het hele fundament van de zorg eraan!"

Kremer begrijpt de angst. Het vergt een radicale omslag, en dat heeft tijd nodig. Internationaal zijn er nog niet veel soortgelijke initiatieven. In Engeland doen ze onderzoek aan mindlines als aanvulling op de guidelines, weet Kremer. „Maar wij pleiten er nu voor om het hele fundament op de schop te nemen. In de zorg moet niet langer het resultaat tellen, maar het leerproces. We moeten de onzekerheid omarmen en bereid zijn het bereiken van het onmogelijke ideaal op te geven.”